Artikelen

Langzaam richting smoren

Wereldwijd worden twee strategieën gehanteerd tegen het coronavirus: de sars-aanpak en de pandemische griep-aanpak. Steeds meer landen stappen over op de strengere eerste. Nederland nog niet.

De Groene Amsterdammer

De ergernis droop ervan af, tijdens de persconferentie van het kabinet op maandagavond 23 maart. ‘Er zijn zelfs schijt-aan-corona-feestjes’, zei premier Mark Rutte. ‘Het ís gewoon asociaal.’

Die zondag was er nog een NL Alert uitgegaan naar alle smartphones in Nederland om de burgers van de ernst te doordringen: houd 1,5 meter afstand. En maandag was er dus de aanscherping van de maatregelen. Alleen dan kunnen we voorkomen dat de intensivecareafdelingen overspoeld raken, is de boodschap van het rivm en het kabinet. Het is overigens maar de vraag of ergernis in deze de beste reactie is. ‘Mensen moeten tegennatuurlijk gedrag gaan vertonen, dat ingaat tegen standaardnormen’, zegt Carsten de Dreu, hoogleraar sociale psychologie aan de Universiteit Leiden. ‘Dat bereik je niet met verwijten.’

Dat er zoveel van dat gedrag van de Nederlanders afhangt, komt doordat de maatregelen zwaar leunen op modellen gemaakt door de rekenmeesters van het rivm. Dat er nu aangescherpt werd, duidt erop dat de Nederlanders zich niet gedroegen zoals die modellen hadden voorspeld. Het is de vraag of Nederland geen grote gok neemt door het beleid zo afhankelijk te maken van menselijk gedrag en nog altijd te blijven inzetten op dempen in plaats van smoren.

Hoe belangrijk de modellen van het rivm zijn voor het Nederlandse beleid, blijkt uit een artikel dat zondag verscheen op nrc.nl. ‘Bij het rivm rekenen hypercomplexe wiskundige modellen alle maatregelen na’, luidde de aankondiging. Het stuk zelf, waarin verschillende rekenmeesters aan het woord komen, schetst een heel ander beeld: ‘Zelfs het simpelste modelletje zit vol met onzekerheden’; ‘Vaak is het tasten in het duister’.

Maar ondertussen varen we wel volledig op deze modellen. Gezondheidseconoom Xander Koolman van de Vrije Universiteit hekelt dat er nauwelijks aandacht is voor de aannames die eronder schuilgaan. ‘Neem bijvoorbeeld het effect van de genomen maatregelen op de verspreiding. Hoe groot dat zal zijn? Dat is een grote gok zonder goede data. Dat is deels niet te voorkomen, maar dit beleid is zonder goede gegevens wel extra risicovol.’

Luister naar De Groene

In De Groene Amsterdammer Podcast interviewt Kees van den Bosch Jop de Vrieze over de aanpak van de coronacrisis. Waarom houden wij vast aan de pandemische griep-aanpak? Onze podcast is elke vrijdagochtend gratis beschikbaar via groene.nl/podcasts en via de bekende podcastkanalen.

Ook na de aangescherpte maatregelen geldt het Nederlandse beleid als controversieel: het doel blijft de kwetsbare groepen te beschermen en de ziekenhuizen niet te overspoelen. De belangrijkste aanname onder dat beleid is dat smoren niet mogelijk is, of in elk geval niet meer kan.

Afgelopen week verscheen er een analyse die een verklaring biedt voor deze houding. De auteur van deze analyse, Ni Daxin, is adjunct-directeur van het volksgezondheidscrisiscentrum bij de Chinese cdc (Centers for Disease Control), die betrokken was bij de aanpak van sars in 2003/2004 en van de pandemische griep in 2009. In een dertig pagina’s tellend stuk dat op 19 maart verscheen op chinadaily.com en dat hij in het Engels onder professionals verspreidde, deelt hij de wereldwijde aanpak van het coronavirus in twee categorieën in. Allereerst is er de ‘sars-achtige aanpak’, voornamelijk in landen die in 2003 te maken kregen met dat beruchte coronavirus, en de ‘pandemische griep-achtige aanpak’, voornamelijk in landen die putten uit hun ervaring met de influenza-pandemie uit 2009. Nederland is zo’n land.

De sars-aanpak gaat ervan uit dat, net zoals destijds, de verspreiding te smoren valt door proactief handelen: van begin af aan opsporen en isoleren van zieke mensen en het in quarantaine plaatsen van hun contacten. Gekoppeld daaraan is een agressief testbeleid. Sars doofde uit ruim voordat er een vaccin of groepsimmuniteit was.

De griep-aanpak, waarop de Nederlandse draaiboeken zijn gebaseerd, gaat ervan uit dat tegenhouden niet haalbaar is. Griep verspreidt zich snel en vaak al voor symptomen optreden. Opsporen en isoleren van contacten gebeurt in beginsel wel, maar wordt losgelaten zodra er meerdere gevallen opduiken waarvan de herkomst onbekend is. Inzetten op social distancing is dan het devies om de ziekenhuizen niet te overspoelen, desnoods door middel van een lockdown.

De griep-aanpak gaat ervan uit dat tegenhouden niet haalbaar is

Interessant genoeg deelt het nieuwe coronavirus kenmerken met zowel sars als pandemische griep. Qua ernst zit het er waarschijnlijk tussenin. De sterfte (nu geschat op 0,5-1 procent) ligt dichter bij die van een gemiddelde griep (sterftecijfer 0,1 procent) dan bij sars (sterftecijfer 10 procent). De besmettelijkheid ligt iets hoger dan die van griep. Presymptomatische besmetting vindt waarschijnlijk wel plaats, maar niet zoveel als bij griep. Waarschijnlijk is er sprake van milde, door veel patiënten niet herkende symptomen. Zoals de zelf besmette arts-microbioloog Alex Friedrich van het UMC Groningen ervoer: ‘Normaal loop ik elke ochtend tien kilometer hard, maar nu voelde ik me daar te moe voor. Ik heb me meteen die dag laten testen en ben verder thuisgebleven.’

Welke aanpak is nu beter? Tot nu toe heeft de sars-aanpak van onder meer Zuid-Korea, Singapore, Taiwan en China (buiten Hubei, daar begon de aanpak veel te laat) de beste papieren, schrijft Daxin. Daarbij is de vraag of landen waar al veel verspreiding heeft plaatsgevonden, waaronder Nederland, nog terug kunnen naar deze containment-aanpak. Een manier om dit te bereiken zou een tijdelijke strenge lockdown zijn, die de verspreiding vrijwel volledig moet stoppen. Die zou dan gelden als een harde reset, waarna de ggd’s agressiever dan voorheen kunnen inzetten op het opsporen van besmettingen en contacten, die isoleren en in quarantaine plaatsen. Marion Koopmans denkt in elk geval dat het volledig stoppen van het virus een gepasseerd station is. Zij is hoogleraar virologie aan het Erasmus MC en lid van het Nederlandse Outbreak Management Team dat het kabinet adviseert. ‘Probleemverplaatsing’ noemt ze het, met de huidige wereldwijde verspreiding kun je het virus misschien tijdelijk stoppen, maar moet je gaan bedenken wat je doet als je daarmee klaar bent. Volgens haar heeft Nederland ook wel degelijk ingezet op het in de kiem smoren van de uitbraak. ‘Bij de griep-pandemie in 2009 was er vanaf de eerste week geen houden aan. Nu is wél ingezet op containment, tot het bombardement van gevallen uit Italië kwam.’

Toch geeft Koopmans toe dat er op verschillende momenten zeer terughoudend is gereageerd. Zo werkte de ggd – volgens de oorspronkelijke, maar later aangepaste aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (who) en het Europese cdc – nog tot ver in maart met een protocol dat alleen uitging van besmetting wanneer iemand in een risicogebied was geweest of intensief contact had gehad met een al symptomen vertonende persoon (China paste dit begin februari al aan naar ‘twee dagen voor symptomen’). Duidelijk werd dat mensen met uiterst milde klachten ook het virus konden overdragen. De aanpak liep steeds achter de feiten aan. ‘Toen de Italiaanse uitbraak bekend werd, hadden we alle Nederlanders die daar waren geweest twee weken in quarantaine kunnen houden. Maar dat had het rivm er niet doorheen gekregen.’

Maar er klinken ook andere geluiden. De provincies Groningen, Drenthe, Overijssel en Friesland zijn vanaf het moment dat het in Brabant losging blijven inzetten op in de kiem smoren. Terwijl in het westen de aantallen opliepen, bleven die in het noorden beperkt. De noorderlingen hebben zich op een aantal vlakken ‘losgekoppeld van het landelijke beleid’, vertelt arts-microbioloog Friedrich in een interview dat zondagavond verscheen op groene.nl.

Volgens de landelijke richtlijn worden alleen nog de meest kritische zorgmedewerkers met corona-achtige klachten getest. Sommige ziekenhuizen hebben wel een eigen screening voor medewerkers opgezet. In het noorden is dit de afgelopen weken veel grootschaliger opgezet, zegt Friedrich, ook voor zorgmedewerkers buiten het ziekenhuis en hun partners. ‘Het grootste risico is dat ziekenhuispersoneel besmet raakt en patiënten en collega’s gaat besmetten. Ziekenhuizen kunnen daardoor tot stroomversnellers van de epidemie worden.’

Hoe het ook zij: volgens Koopmans, tevens hoofd van het referentielaboratorium in het Erasmus MC, is er toch echt een testcapaciteitsprobleem in Nederland. ‘Iedereen wil zo veel mogelijk testen, zeker zorgmedewerkers. Maar de suggestie dat we geen probleem hebben met de capaciteit snap ik niet.’ Er is een grootscheepse inventarisatie uitgevoerd, zegt Koopmans, waaruit is gebleken dat in verschillende labs tekorten dreigen. Deels komt dat door de afhankelijkheid van fabrikanten, die de enorme vraag niet aankunnen. Dat gaat met name om op de machines afgestemde plastic materialen en reactievloeistoffen. ‘Dus de vraag is’, zegt Koopmans: ‘Hoe zetten we die capaciteit zo efficiënt en zinnig mogelijk in?’

Wat Friedrich betreft moeten we in crisistijden alles uit de kast trekken en buiten de gewone wegen om denken. ‘We hebben de meeste arts-microbiologen van Europa. Alle materialen in de duizenden moleculaire laboratoria en onderzoeksinstellingen zouden naar diagnostiek toe moeten kunnen.’

De situatie is pijnlijk, temeer aangezien de who keer op keer het belang van testen benadrukt. Mike Ryan, die de operatie vanuit de who leidt, verklaarde op 18 maart: ‘Als er een behoefte is, kan het land zich bij ons melden en dan zullen we het in contact brengen met een fabrikant of nood-testcapaciteit ter beschikking stellen.’ Koopmans benadrukt dat het rivm en het Erasmus MC mede de testen hebben ontwikkeld die de who elders aanbiedt. Ondertussen is Nederland, aldus Koopmans, in overleg met allerlei mogelijke alternatieve producenten. ‘En er is al lang contact met de who. Zij vragen vooral aan ons wat ze moeten doen.’

Diverse landen om ons heen hebben de afgelopen weken hun testcapaciteit wél sterk opgevoerd. Duitsland is nu in staat 160.000 testen per week uit te voeren en ook Italië en Spanje testen volop. In Nederland zijn de afgelopen dagen juist minder testen uitgevoerd, van 3500 op 17 maart tot 1300 op 22 maart. Op 12 maart verklaarde ggd-directeur Sjaak de Gouw nog dat testen in veel gevallen simpelweg niet nodig is. ‘Of het nu griep is of het coronavirus, het advies is hetzelfde. Blijf thuis en ga uitzieken.’ Dat is een vreemde redenering: wie verkouden is en het virus níet heeft, kan gewoon naar buiten, cruciaal voor met name vitale beroepen. En wie positief test kan strengere maatregelen nemen om besmettingen te voorkomen. Steeds meer landen om ons heen lijken alsnog te gaan proberen het virus te smoren: Duitsland, Frankrijk, Spanje, België en zelfs het VK. Daarmee nemen ook zij een risico, zegt Xander Koolman: ‘Deze aanpak gaat ervan uit dat je na het smoren in staat bent om het steeds weer opduikende virus de kop in te drukken.’

Toch vindt hij dat de strategie een kans verdient. Door in regio’s waar de controle kwijt is eerst alles op alles te zetten (lockdown) koop je tijd. Die kun je gebruiken om de testcapaciteit op te bouwen, te leren over het virus, over behandelingen en gerichte regionale of landelijke maatregelen. De reële optiewaarde, noemt Koolman dit. ‘Een lockdown is in eerste instantie duurder, maar in potentie kun je er juist veel mee besparen, doordat je in de tussentijd een strategie hebt gevonden voor erna.’ Ook in Den Haag lijkt dit besef door te dringen dat de huidige aanpak riskant is, blijkt uit een interview met de Belgische minister van Financiën Alexander De Croo op de Vlaamse tv-zender vrt, waarin hij uit de school klapte over zijn Nederlandse collega Wopke Hoekstra: ‘Die zei, toch met een lichte paniek in zijn stem: “Nederland zit exact op de curves van Italië en van Spanje.”’

De kans is groot dat Nederland langzaam maar zeker verder die kant zal opschuiven, wellicht zonder dit groots aan te kondigen. Dat is tricky, omdat er onder de bevolking nu al de nodige verwarring is ontstaan. Zoals een buurman maandagavond opmerkte: ‘Hoe kunnen we met die strengere maatregelen nou die groepsimmuniteit gaan bereiken?’

 

 

Wil je dat ik me blijf verdiepen in dit dossier en meer van dit soort diepgravende artikelen schrijf? Doneer dan en help kwaliteitsjournalistiek mogelijk te blijven maken.

.

Mijn gekozen donatie € -