Oneerlijk, overdreven en onzinnig?

Een belangrijke vraag is hoe effectief de lockdowns zijn geweest. In die discussie gaat veel aandacht uit naar Zweden, het enige Europese land dat helemaal geen lockdown toepaste. Scholen, sportscholen, restaurants en cafés bleven open. Alleen bijeenkomsten met meer dan vijftig mensen werden eind maart verboden, alle andere afstandsmaatregelen waren vrijwillig. Het beleid was vooral gericht op het afschermen van de meest kwetsbare groepen en het opbouwen van groepsimmuniteit bij de rest van de bevolking. Op zich is Zweden wereldwijd niet het enige land dat geen volledige lockdown toepaste. Maar de landen in met name Azië zetten in plaats daarvan in op zeer intensief testen en traceren.

Het door critici geschetste Zweedse rampscenario met tienduizenden doden kwam niet uit, maar het aantal doden liep wel een stuk harder op dan in de andere Scandinavische landen – onder meer doordat het afschermen van kwetsbaren moeilijk bleek en net als in Nederland het virus rondwaarde in verpleeghuizen. Op maandagmiddag 18 mei staat de officiële teller op ruim 3600, op een bevolking van tien miljoen.

Opmerkelijk genoeg concludeerde een team van Duitse economische wetenschappers op 8 mei echter dat een lockdown in Zweden niet meer levens zou hebben gered. Ze kwamen tot die conclusie op basis van een ‘wat als’-scenario: ze namen het gemiddelde van een aantal Europese landen met strengere maatregelen – waaronder Nederland – rekenden de situatie in die landen voorafgaand aan de lockdowns om naar de Zweedse en berekenden op basis daarvan wat die lockdown zou hebben bereikt in Zweden. ‘Ik had het niet verwacht’, zegt hoofdonderzoeker Gernot Müller van de Universiteit van Tübingen, ‘maar het lijkt erop dat de Zweedse maatregelen, die sterk leunden op eigen verantwoordelijkheid, even goed hebben gewerkt als een lockdown zou hebben gedaan.’

Het beperken van regionale verplaatsingen heeft de verspreiding van het virus sterk geremd

De relatief hoge sterfte in Zweden (qua oversterfte nog altijd lager dan in Nederland) lijkt eerder een gevolg van de wat trage reactie dan van de relatief relaxte reactie zelf. Dat sluit aan bij de woorden van Mike Ryan, die de noodoperatie leidt vanuit de Wereldgezondheidsorganisatie: ‘Ik denk dat wanneer we naar een nieuwe normaal gaan, Zweden model zou kunnen staan wanneer we terug willen naar een maatschappij zonder lockdowns.’

Dit betekent niet dat de lockdowns in de andere Europese landen niet nodig waren geweest, haast Müller zich te zeggen. ‘De situatie is overal anders, ik denk dat andere landen op een zeker moment niet anders meer konden omdat de verspreiding enorm snel toenam.

‘Zweden heeft tot nu toe nog geluk gehad’, zegt Nele Brusselaers, een Belgische epidemiologe die werkzaam is in Stockholm. ‘Het land heeft niet de superverspreiding gehad zoals Noord-Italië, België en Nederland. Was dat wel gebeurd, dan was de sterfte waarschijnlijk wél veel hoger geweest.’

En het rampscenario mag dan niet uitgekomen zijn, de rooskleurige verwachting van de staatsepidemioloog – hooguit zo’n duizend tot vijftienhonderd doden – ook niet. Het team van Müller baseerde de analyse op gegevens tot 1 mei. Het aantal doden was toen al zes keer hoger dan in de andere Scandinavische landen en is sindsdien nog eens met de helft toegenomen. Zweden test nog altijd zeer selectief en doet nauwelijks aan bron- en contactonderzoek om nieuwe uitbraken in te dammen, omdat het erop rekent over een maand in elk geval in de hoofdstad voldoende besmettingsgraad te hebben bereikt voor groepsimmuniteit – al is er nog geen betrouwbare steekproef om dat op te baseren.

Desondanks is het een legitieme vraag voor andere Europese landen: had het aantal besmettingen teruggedrongen kunnen worden met minder draconische maatregelen? In Duitsland voeren deskundigen er in elk geval discussie over, vertelt Jonas Schmidt-Chanasit, viroloog aan de Universiteit van Hamburg. ‘Sommige analyses duiden erop dat de verspreiding al sterk genoeg afnam door de minder strenge maatregelen en dat de daadwerkelijke lockdown niet nodig was geweest.’ Niet iedereen is het daarmee eens, blijkt uit een artikel in Science van 15 mei. Daarin concluderen andere Duitse onderzoekers juist dat het virus pas goed werd teruggedrongen nadat de strengste maatregelen ingingen. ‘Ik denk zelf dat de lockdown wel degelijk effectief is geweest en dat het met de kennis van toen de beste beslissing was’, zegt Schmidt-Chanasit. ‘Nu leren we dat het waarschijnlijk mogelijk is om winkels, parken, scholen en kinderdagverblijven open te houden.’

Belangrijker dan de vraag of lockdowns zin hebben gehad is dan ook de vraag: welke aspecten zijn doorslaggevend gebleken? Alle deskundigen zijn het erover eens dat (naast basale hygiënemaatregelen) het schrappen van massale bijeenkomsten waarop grote aantallen mensen tegelijk besmet kunnen worden, een groot verschil heeft gemaakt. Ook het zo veel mogelijk beperken van regionale verplaatsingen heeft de verspreiding sterk geremd. ‘Mensen lijken te zijn vergeten waar een lockdown voor bedoeld is: niet het voorkomen van elk contact, maar het zover mogelijk terugbrengen van het aantal contacten waarbij het virus kan worden overgedragen’, zegt Muge Çevik, klinisch academicus aan de universiteit van St Andrews in Schotland.

Wie een zieke huisgenoot heeft, is niet gedoemd besmet te raken

Çevik deed onderzoek naar transmissie binnen huishoudens. Zelfs wanneer iemand een besmette huisgenoot heeft, is de kans om zelf het virus op te lopen gemiddeld maar twintig procent. Dat percentage varieert wel sterk: degene die het bed deelt met de besmette persoon, loopt 28 procent kans. ‘De nabijheid, de tijd die je samen doorbrengt en de omgeving waarin je dat doet spelen dus een doorslaggevende rol’, zegt Çevik.

Wie een zieke huisgenoot heeft, is dus niet gedoemd besmet te raken. Een studie in Taiwan met gezinnen waarin de besmette persoon in een aparte kamer sliep en afstand hield van de huisgenoten, verlaagde de kans op besmetting van die huisgenoten tot vier procent. ‘Dat duidt erop dat de verspreiding via aerosolen, die verder kunnen reizen door de lucht, niet sterk bijdraagt, maar die discussie vind ik iets voor academici. Waar mensen voor hun dagelijks leven iets aan hebben is: welk gedrag levert meer risico op en welk gedrag minder.’

Een belangrijk inzicht uit contactonderzoek is dat de verspreiding van het coronavirus (net als die van de pokken, destijds) niet gelijkmatig, maar ‘stotterend’ verloopt. Gemiddeld genomen besmet iedereen die het virus bij zich draagt twee tot drie personen, zegt Çevik, ‘maar de meeste mensen dragen het virus op helemaal niemand over. Slechts negen procent van de dragers is verantwoordelijk voor tachtig procent van de besmettingen, de superverspreiders’.

Dat heeft gevolgen voor het beleid: door alleen de kans op deze superspreading events te minimaliseren, kan de verspreiding van het virus in principe worden uitgedoofd. Alleen is dat in de praktijk, door hoe onze maatschappij is georganiseerd, een enorme uitdaging. Verschillende voorbeelden beschreven in de wetenschappelijke literatuur laten zien dat een bijeenkomst helemaal niet massaal hoeft te zijn om een superspreading event te worden: een zakenmeeting waar iemand vijftien mensen besmette, een kerkdienst waar 28 mensen het virus opliepen, een bustripje van dik anderhalf uur met 24 nieuwe gevallen tot gevolg.

Over het algemeen, zegt Çevik is de kans op verspreiding het grootst bij langdurig contact, met name in gesloten ruimtes omdat de druppeltjes daar langer blijven rondzweven. Dat kan een volgepakte metro zijn, een vergaderruimte of een verjaardagsfeestje. Dat betekent niet dat het risico buiten verwaarloosbaar is, benadrukt Çevik. ‘Wanneer je met vrienden gaat barbecuen, elkaar wellicht weer als vanouds knuffelt bij het begroeten en lang, dicht op elkaar staat te praten is het risico ook behoorlijk hoog. Maar wanneer je iemand op straat of in de supermarkt dichtbij passeert, is de kans wel echt klein.’

Deze inzichten, zegt Çevik, zullen we moeten vertalen naar de praktijk. Bijvoorbeeld door de ene dag de ene helft van het personeel naar kantoor te laten komen en de andere dag de andere helft. Ook zullen overheden rekening moeten houden met groepen in de samenleving voor wie zulke maatregelen niet weggelegd zijn. Mensen die voor hun transport zijn aangewezen op de metro, die niet thuis kunnen werken en vaak met meer mensen in kleinere huizen wonen.

Nederland zet definitief niet in op het indammen van het virus

De anderhalve meter moeten we daarbij vooral zien als uitgangspunt: in sommige situaties, zoals bij voorbijgangers op straat, is het niet zo belangrijk om die afstand te bewaren, in een bus, een restaurant of een kantoor kan verspreiding juist over grotere afstanden plaatsvinden. ‘We zullen met het virus moeten leren leven. Nul risico is onmogelijk, wat we moeten doen is onderscheid maken tussen hoog- en laagrisicogedrag. Nu is er een fixatie op heel onwaarschijnlijke bronnen en onderschatting van riskantere situaties, zoals afspreken met een groep vrienden.’

De druk om snel zo veel mogelijk te versoepelen is groot. Landen als Griekenland en Kroatië, die het virus zo goed wisten aan te pakken, lopen het risico het paard van Troje binnen te halen door iets waar zoveel mensen in hun land voor hun broodwinning van afhankelijk zijn: toerisme. Onder druk van die sector en nationale overheden presenteerde de Europese Commissie afgelopen week een plan om het toerisme op een verantwoorde manier mogelijk te gaan maken.

Wie zich blindstaart op de anderhalvemeterregel ziet het probleem met toerisme niet zo: of je nu in je eigen buurt afstand houdt of in Zeeland, of op Kreta, dat maakt toch niet uit? Maar dat is veel te simpel gedacht, zegt systeemwetenschapper Yaneer Bar-Yam aan het New England Complex Systems Institute. Toerisme is volgens hem per definitie een hoogrisico-activiteit, omdat mensen zich verplaatsen van de ene naar de andere regio en het praktisch onmogelijk is dat ze zich even goed aan de afstandsregels houden als thuis. ‘Je zou in dit stadium niet moeten zeggen: hoe maken we x mogelijk, maar: is x veilig? Dat geldt duidelijk niet voor toerisme.’

De Europese Commissie stelt voor grenzen tussen landen met een ‘vergelijkbare epidemiologische situatie’ open te stellen. Zo onderhandelt Duitsland met tien vakantielanden (Nederland is niet uitgenodigd) over het toelaten van elkaars burgers. Dit reizen tussen landen met vergelijkbare situaties mag verantwoord klinken, er zit een addertje onder het gras. Ook binnen landen zijn er namelijk grote verschillen, waardoor het alsnog kan gebeuren dat iemand vanuit een brandhaard het virus binnenbrengt in een coronaluw gebied.

Net zo belangrijk als de mate waarin overheden erin geslaagd zijn het virus terug te dringen, is dus het strijdplan om nieuwe uitbraken in te dammen. De meeste landen zetten hierbij in op intensief bron- en contactonderzoek. Vandaar dat daar de afgelopen weken ook in Nederland veel aandacht voor was.

Op 15 mei presenteerden de ggd’en het langverwachte opschalingsplan bron- en contactonderzoek (bco). Stroomschema’s, grafieken en tabellen moesten de titel van het door consultants van McKinsey opgestelde rapport van de stuurgroep bco onderstrepen: ‘ggd’en zijn klaar voor uitbreiding bron- en contactonderzoek’.

Als het omslaat naar persoonlijk leed, voelen al die maatregelen niet meer overdreven

In juni (met als streefdatum 1 juni) moet iedereen met klachten getest kunnen gaan worden en vanaf dat moment kunnen medewerkers van de ggd’en weer boven op elke besmetting duiken. Zoals minister Hugo de Jonge het diezelfde dag in een reactie op Twitter noemde: ‘Om het virus te beheersen, moeten we het vuurtje uittrappen zodra het oplaait.’

Alleen is dat niet hoe het bron- en contactonderzoek zoals beschreven in het opschalingsplan zal gaan uitwerken. In het plan is namelijk niet, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie voorschrijft, opgenomen dat hoogrisicocontacten van besmette personen in quarantaine moeten. Dat is voor het ‘uittrappen van nieuwe brandjes’ noodzakelijk, omdat die contacten al tot twee dagen voordat zij eventueel ziek worden andere mensen kunnen besmetten. Ook worden contacten niet zoals in onder meer Duitsland dagelijks nagebeld om te vragen hoe het gaat, ze krijgen alleen een brief met instructies. ‘Wij weten uit de praktijk: elke dag een telefoontje, daar word je na drie dagen gek van. Het past niet bij de Nederlandse volksaard’, verklaarde Margreet de Graaf, directeur ggd Fryslân en voorzitter van de stuurgroep, in Nieuwsuur: ‘Dus het blijft eigen verantwoordelijkheid.’

In reactie op kritiek lieten het rivm en het ministerie dinsdag weten de ggd’en nauwe contacten toch te gaan bellen en te gaan adviseren twee weken thuis te blijven.

Al met al lijkt het er niet op dat het kabinet vol inzet op het indammen van het virus. Tijdens de persconferentie van dinsdagavond 19 mei kondigde het kabinet te gaan varen op een ‘dashboard’ met informatie, om te beslissen over gerichte maatregelen om eventuele uitbraken de kop in te drukken. Alleen is de vraag of ze daarvoor over voldoende gedetailleerde informatie beschikken. Hans Heesterbeek is er niet gerust op. De hoogleraar theoretische epidemiologie aan de Universiteit Utrecht richtte nota bene eind maart samen met hoofdmodelleur Jacco Wallinga van het rivm en hoogleraar Sake de Vlas van het Erasmus MC half maart een Slackgroep op, waarin het rivm aan experts van buiten het instituut modelleringsvragen kon voorleggen die relevant zijn voor de Nederlandse exit-strategie. ‘Maar die vragen zijn er door de drukte nog niet gekomen.’

Hierdoor is er kostbare tijd verloren gegaan. Het contactonderzoek wordt nu weliswaar opgeschaald, er wordt stap voor stap versoepeld, maar de onderbouwing voor het dashboard dat het kabinet wil gaan gebruiken is minimaal, zegt Heesterbeek. Sterker nog: op uitnodiging van onderzoeksfinancier ZonMW heeft hij met een grote groep onderzoekers afgelopen week een onderzoeksvoorstel ingediend om in samenwerking met onder meer het rivm en de ggd’en wetenschappelijke onderbouwing te gaan leveren voor effectieve monitoring en controle van het virus. Pas na een paar maanden zal dit bruikbare gegevens gaan opleveren – terwijl het kabinet op 1 juni al verder gaat versoepelen. Allerlei belangrijke vragen zijn nog onbeantwoord, zegt Heesterbeek. ‘Test je alleen wie zich met klachten meldt, of ga je ook actief bepaalde groepen benaderen? Hoe snel en grondig moet traceren zijn? Wat gebeurt er als de bevolking weer meer gaat reizen en dus mengen, ook met het buitenland? De vraag is niet wat er kan, de vraag is wat er nodig is: hoe goed moeten monitoring en response zijn om met alle versoepelingen een nieuwe grote uitbraak te voorkomen?

Als gevolg hiervan is de kans op nieuwe uitbraken aanzienlijk. Het kabinet houdt er rekening mee dat er, eventueel regionaal, weer moet worden aangescherpt, lekte het zondag al aan het Algemeen Dagblad. Ondertussen lijkt het draagvlak voor ingrijpende maatregelen met de dag verder te slinken. Op zondag 17 mei kondigden Haagse strandtenthouders al aan tegen de regels in niet pas vanaf 1 juni, maar vanaf woensdag 20 mei al gedeeltelijk open te gaan.

Ook in andere Europese landen neemt de druk om snel te versoepelen rap toe. Jonas Schmidt-Chanasit proeft in Duitsland de gevolgen van de preventieparadox: juist omdat er relatief weinig doden zijn gevallen, zien steeds meer mensen het virus als iets wat niet veel voorstelt.

Dat beeld herkent hoogleraar gezondheidscommunicatie Cornelia Betsch van de Universiteit van Erfurt. ‘Juist wanneer het virus verder weg lijkt, wordt het voor veel mensen om begrijpelijke redenen moeilijk vol te houden. Daarom ben ik ook zo’n voorstander van het gebruik van mondkapjes in de publieke ruimte. Niet eens zozeer vanwege het effect op de verspreiding zelf, maar doordat ze ons er steeds opnieuw van bewust maken dat de situatie voorlopig nog niet normaal is.’

Bart Penders snapt wel dat de maatregelen tegen het coronavirus voor veel mensen voelen als oneerlijk, overdreven en onzinnig. Maar zelf herkent hij dat gevoel niet. Zijn schoonfamilie komt uit Noord-Limburg, waar het virus hard om zich heen greep. ‘Behoorlijk wat bekenden van ons zijn ernstig ziek geworden of overleden. Op het moment dat het omslaat naar persoonlijk leed, voelen al die maatregelen helemaal niet meer overdreven.’