Corona: De exit-strategie
Weten met wie een door corona besmette persoon contact heeft gehad, is cruciaal voor het smoren van het virus en minder schadelijk voor de economie, leren we van Zuid-Korea. Kunnen onze GGD’s dat contactonderzoek aan?
Zo’n 25 wiskundigen en statistici in Nederland ontvingen afgelopen week een uitnodiging van Hans Heesterbeek, Sake de Vlas en Jacco Wallinga. De epidemiologie-hoogleraar van de Universiteit Utrecht, de infectiemodelleur van het Erasmus MC in Rotterdam en de hoofdmodelleur van het rivm hadden samen een Slack-groep aangemaakt. In die chatgroep konden de deskundigen discussiëren over onderwerpen rond de aanpak van het coronavirus, waar de onderzoeksgroep van Wallinga in alle hectiek nu niet genoeg aan toekomt. Er is een discussiekanaal over ‘onzekerheid’, een kanaal over ‘effect van maatregelen’, een over ‘de transmissie van het virus’.
En misschien wel de belangrijkste: over ‘het beleid in andere landen’ en de ‘exit-strategie’.
Want terwijl het in de Tweede Kamer en de media vooral gaat over intensivecarebedden, het effect van de huidige maatregelen en de toenemende economische malaise, wordt er achter de schermen hard nagedacht over de opties voor straks, wanneer het virus voldoende is teruggedrongen, en over welke lessen we van andere landen kunnen leren, vertelt Heesterbeek. ‘Dat heeft twee kanten. Hoe en wanneer ga je ophouden met bepaalde maatregelen? En hoe voorkom je dat het virus weer om zich heen grijpt als nieuwe besmettingen het land binnenkomen?’
De Nederlandse aanpak is er nog altijd op gericht om de verspreiding zodanig te dempen dat de ziekenhuizen de patiëntenstroom aan zullen blijven kunnen en de economie niet te ernstig geschaad wordt. Los van de kwestie of deze strategie houdbaar zal blijken, dringt zich een andere vraag op: klopt die tegenstelling tussen het redden van mensenlevens en van de economie wel? Devi Sridhar, hoogleraar wereldwijde volksgezondheid aan de Universiteit van Edinburgh in Schotland waagt het op Twitter te betwijfelen: ‘Verschillende landen in Azië laten zien dat een effectievere aanpak de economie niet meer, maar juist minder hoeft te schaden.’
Landen als Duitsland en ook de VS zetten in toenemende mate in op deze aanpak, om na de eerste besmettingspiek uit de crisis te komen. En zelfs in het Verenigd Koninkrijk en Nederland lijkt het besef langzaam door te dringen dat het wel eens mogelijk zou kunnen zijn om de verspreiding in te dammen zonder dat een groot deel van de bevolking besmet hoeft te worden. ‘Iedere dag dat we langer in lockdown zitten, wordt de economische klap groter’, schrijft Sridhar. ‘Laten we het virus ongecontroleerd door de bevolking verspreiden, dan zal dit leiden tot vermijdbare sterfte en ziekte. Er is een manier om sneller het gewone leven weer te kunnen hervatten.’
Centraal bij deze strategie staat een maatregel waarover we de afgelopen week veel hebben gehoord: massaal testen op het coronavirus. Na felle discussies onder deskundigen en politici, gaat nu dan toch de testcapaciteit in Nederland fors omhoog – al zal die voorlopig slechts beschikbaar komen voor zorgverleners en eventueel kwetsbare groepen. De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie benadrukte op 27 maart in Medisch Contact nog maar eens bij monde van voorzitter Ann Vossen: ‘Alleen maar testen om het testen heeft weinig zin. Ik begrijp dat het een gevoel van controle kan geven, maar als je iedereen test, moet je ze daarna blijven testen. Maar wij kunnen niet alle geteste mensen volgen.’
Massaal testen heeft alleen zin als onderdeel van breder beleid, benadrukt ook de Wereldgezondheidsorganisatie: testen, opsporen, isoleren – om zo elke uitbraak opnieuw de kop in te drukken. Deze aanpak is bekend geworden dankzij het relatieve succes van onder meer Zuid-Korea. Dat werd als een van de eerste landen na China hard geraakt, toen in de kerkgemeenschap Shincheonji vijfduizend mensen besmet raakten en 28 overleden. Maar sindsdien heeft het land de uitbraak onder controle gekregen, terwijl restaurants, scholen, sportclubs openbleven. Op 30 maart stond het dodental op 158.
‘We hebben onze les geleerd tijdens de uitbraak van het mers-virus in 2015’, vertelt Kim Woo-joo aan de telefoon. De hoogleraar infectieziekten aan de Universiteit van Korea wordt ook wel de Koreaanse dr. Fauci genoemd. ‘Sindsdien hebben we ons beleid rond infectiecontrole en volksgezondheid flink verbeterd. En dat zit zeker niet alleen in de mondkapjes die iedereen hier draagt.’ Wie in Korea coronasymptomen heeft, kan zich zeer laagdrempelig laten testen. Positief geteste personen met ernstige klachten worden opgenomen in het ziekenhuis, bij milde symptomen gaat de persoon naar een speciaal hiervoor ingericht centrum waar tot zo’n tweehonderd mensen met coronaverschijnselen verblijven. Ze gaan dus niet zoals hier in thuisisolatie, zegt Kim Woo-joo. ‘Zo voorkomen we dat familieleden besmet raken.’
Van ieder besmet individu brengt de Koreaanse ggd alle contacten vanaf twee dagen voor de eerste symptomen in kaart. In het geval van meerdere besmettingen in één keer, gebeurt dit door het Koreaanse rivm. Dat gaat op basis van informatie die de persoon verstrekt, aangevuld met beelden van beveiligingscamera’s, geanalyseerd met hulp van de politie. ‘Dit is erg arbeidsintensief’, zegt Kim Woo-joo, ‘maar cruciaal om de verspreiding te stoppen.’ De personen die worden aangemerkt als ‘intensief contact’ moeten verplicht twee weken in zelfquarantaine. Via een smartphone-app staan ze in contact met medewerkers van de ggd en via gps houden die in de gaten of de persoon thuisblijft. ‘Zo iemand kan wel zonder telefoon de deur uit’, zegt de hoogleraar, ‘maar dan riskeert hij een boete.’
Een veelgehoorde kritiek op de Aziatische contactonderzoeken, is dat ze technologie gebruiken die de privacy ernstig schaadt. Met name Singapore past zulke technologie toe. Gebruikers met de app Tracetogether krijgen wanneer zij dicht in de buurt zijn geweest van een positief geteste persoon, op basis van via bluetooth verzamelde gegevens direct een berichtje en eventueel de boodschap dat ze in quarantaine moeten. De software van deze app is deze week gratis beschikbaar gesteld voor andere landen.
Alleen met inzet van dergelijke technologie verloopt het contactonderzoek efficiënt genoeg om lockdown-achtige maatregelen te kunnen terugschroeven, concluderen onderzoekers van de Universiteit van Oxford op 31 maart in Science. Zij voegen toe dat het tijdelijk opgeven van enige privacy het volgens hen waard is, alleen als dit van tijdelijk aard zal zijn en het gebruik van de app op vrijwillige basis blijft.
Belangrijk is in elk geval dat er vol ingezet wordt op systematisch contactonderzoek, benadrukt Mary Stephen, technisch medewerker bij who Afrika in Congo-Brazzaville. De ebola-uitbraken van 2014 en 2019 zijn ingedamd dankzij contactonderzoeken, grotendeels zonder de inzet van smartphonetechnologie, vertelt ze, simpelweg door heel veel menskracht in te zetten. ‘In deze tijd moet het ook bij jullie lukken om hiervoor mensen te vinden.’
Dat bleek vorige week in Duitsland. Op een oproep van het Robert Koch Institut (rki, het Duitse rivm) om vijfhonderd ‘containment scouts’ te werven, kwamen ruim elfduizend reacties. Duitsland heeft de afgelopen weken de testcapaciteit opgeschaald tot tegen de vijfhonderdduizend per week en wil, zo bleek uit een strategiedocument van het ministerie van Binnenlandse Zaken, naar Koreaans voorbeeld door middel van testen, opsporen en isoleren het virus gaan smoren. Sowieso voeren de oosterburen nog altijd bij vrijwel alle bevestigde gevallen contactonderzoek uit, vertelt Sonia Boender (op persoonlijke titel), een Nederlandse veldepidemioloog die als fellow van de European Centers for Disease Control (ecdc) in Duitsland werkt en diverse contactonderzoeken uitvoerde. ‘De positief geteste persoon gaat verplicht in (thuis)isolatie. De contacten waarvan de kans op besmetting reëel is gaan twee weken verplicht in zelfquarantaine. Die monitoren we dagelijks op afstand.’ Wat Amrish Baidjoe betreft, die als veldepidemioloog recent werd aangesteld bij het hoofdkwartier van het Rode Kruis in Genève, plaatst Nederland net zo’n oproep als Duitsland. ‘We moeten de tijd die we nu hebben gebruiken om zo veel mogelijk mensen te mobiliseren, zowel om te assisteren in de labs, als bij het contactonderzoek.’
Er zijn nog wel twijfels of testen, opsporen en isoleren houdbaar zal blijven. Het hangt ervan af hoeveel van de besmettingen plaatsvinden door mensen die (nog) geen symptomen hebben. Uit modellen van onder meer Hans Heesterbeek, blijkt dat contactonderzoek nog wel zinvol is wanneer tien procent van de besmettingen gebeurt door mensen zonder symptomen, maar wanneer dit er veel meer worden houdt het op. Daar staat tegenover dat juist het in quarantaine plaatsen van contacten als doel heeft presymptomatische besmettingen te voorkomen.
In Nederland is aan het begin van de uitbraak ook bij elke besmetting contactonderzoek uitgevoerd, maar werd dit deels losgelaten toen er veel gevallen tegelijk vanuit Italië werden geconstateerd en niet iedereen meer kon worden getest. Op dit moment, zo melden verschillende ggd’s, gebeurt het nog zo veel mogelijk, met aanzienlijke regionale verschillen. Door het beperkte testen dragen de contactonderzoeken niet of nauwelijks bij aan het indammen van de uitbraak. ‘We doen het vooral om kwetsbare groepen te kunnen adviseren’, zegt Ashis Brahma, arts-infectieziekten bij GGD Noord- en Oost-Gelderland. De hoop is dat, wanneer de huidige maatregelen de verspreiding voldoende weten te dempen, een frisse start kan worden gemaakt. Hoogleraar epidemiologie Hans Heesterbeek acht dit zeker niet kansloos. ‘We zijn nu alerter en waakzamer dan toen. In het begin hadden wij die gewaarwording nog niet, en we hebben betere testmogelijkheden.’
Ook Marion Koopmans, hoogleraar virologie in het Erasmus MC in Rotterdam en lid van het Outbreak Management Team dat het kabinet adviseert, ziet het nut van deze aanpak: ‘Verscherpte surveillance is zeker onderdeel van de exit-strategie en daar hoort testen en isolatie bij. Dat pakket gaat voorbereid worden. Testen is geen doel op zich.’
Van cruciaal belang is of de ggd’s op grote schaal contactonderzoeken kunnen gaan uitvoeren. Medewerkers werken nu al overuren. Bij navraag laat een landelijke woordvoerder weten dat ‘de ggd er klaar voor is om op te schalen’ en dat ‘waar nodig meer mensen aangetrokken zullen worden om te kunnen doen wat van hen verwacht wordt’. Hierbij kunnen de ggd’s eventueel vissen uit de poel van zo’n 20.000 mensen met zorgervaring die zich de afgelopen weken bij de artsenvereniging knmg hebben aangemeld.
Ook wanneer het aantal besmettingen in Nederland tot vrijwel nul zal zijn teruggebracht, zal de uitbraak nog lang niet voorbij zijn. Zuid-Korea heeft dankzij het proactieve beleid vooral veel last van de import van nieuwe gevallen. Kim Woo-joo vreest dat die gaan leiden tot een grote uitbraak in miljoenenstad Seoul. De luchthaven is nog altijd geopend en alleen Europeanen en Noord-Amerikanen die bij aankomst klachten vertonen, worden getest. ‘Ik heb gepleit voor een sneltest voor iedereen die aankomt, waarvan de uitslag al na een uur bekend is’, zegt hij, ‘maar dat apparaat is hier nog niet goedgekeurd en de regering vond het te ver gaan.’
In een open land als Nederland zal het voorkomen van importbesmettingen nog ingewikkelder zijn. Hoeveel risico die importgevallen opleveren, hangt deels af van de ontstane groepsimmuniteit – vandaar dat Nederland sterk inzet op het testen daarvan. ‘Die groepsimmuniteit zal sterk verschillen per regio én binnen regio’s’, verwacht Heesterbeek. ‘Op weinig plekken zal die al voldoende zijn.’ Amrish Baidjoe pleit daarom, in een document dat hij recent naar Tweede Kamerleden stuurde, voor internationale samenwerking en het zo veel mogelijk gelijkschakelen van de aanpak. Bestuurders in de Duitse grensregio Kreis Borken stuurden op 19 maart al een brandbrief naar de Bondsregering waarin ze hun zorgen uitten over het verschil in beleid tussen Nederland en Duitsland. Wanneer Duitsland vol inzet op het smoren van de uitbraak en Nederland niet, dan wordt dat verschil alleen maar groter. Als laatste redmiddel suggereren de bestuurders dat de grens voor niet-beroepsmatig passagiersvervoer dicht zal moeten. ‘Dat is wat we allemaal niet willen en zeer zouden betreuren.’
Dit artikel kwam tot stand met medewerking van Bureau Wibaut.
Waardeer je mijn werk?
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.