Global Public Health Professor Devi Sridhar
Wat moeten we doen om de WHO te redden en te verbeteren? Wat heeft het verschil gemaakt tussen de strategie in landen als Engeland, Zweden en Nederland en vele andere in heel Europa? En welke lessen kan de wereld trekken uit de eerste maanden van de pandemie? Ik vroeg het Devi Sridhar, professor Global Public Health.
Reporters Online exclusief interview
Het is een wonder dat Devi Sridhar tussen al haar andere taken überhaupt de gelegenheid vond om met een Nederlandse verslaggever te praten. Ze is een van de meest vocale internationale experts op het gebied van ziekte-uitbraken, op Twitter, in traditionele media zoals de Guardian en op televisie, en niet te vergeten een van de meest prominente corona-adviseurs van de Schotse regering – terwijl ze ook nog lesgeeft aan de universiteit en ander academisch werkt doet.
Sridhar (35) groeide op in Miami, studeerde aan de universiteit van Oxford en is sinds 2014 hoogleraar mondiale volksgezondheid aan de Universiteit van Edinburgh in Schotland. Ze is auteur van een groot aantal wetenschappelijke publicaties en verschillende boeken over mondiale gezondheid. Ze was ook medevoorzitter van het Harvard / LSHTM-panel dat de wereldwijde ebola-respons evalueerde en belangrijke aanbevelingen deed voor de voorbereiding op een pandemie.
Ze heeft dus recht van spreken om zich uit te spreken en dat doet ze dan ook – tegen de onwil van de Britse en met name de Engelse autoriteiten om het virus proactief in te perken en de bevolking te beschermen, tegen het gebrek aan internationale samenwerking bij het aanpakken van deze internationale gezondheidscrisis en vóór solidariteit.
Haar assistent zag geen andere keus dan al mijn eerdere verzoeken af te wijzen, maar voor een interview over de rol en toekomst van de Wereldgezondheidsorganisatie stond Sridhar erop om tijd vrij te maken. Op 18 juni sprak ik met haar voor mijn stuk in De Groene over de WHO en vroeg haar ook naar de Britse en Europese context. Ondanks de waanzinnig snelheid waarmee gebeurtenissen elkaar opvolgen tijdens deze crisis, is wat ze me die middag vertelde ruim twee weken later nog even relevant.
Je waarschuwde jaren geleden al voor een coronavirus-pandemie. Welke kenmerken had je niet voorzien?
Ten eerste dat we met een uitbraak te maken hebben die zich via elite-netwerken heeft verspreid. De eerste verspreiders waren zakelijke reizigers, cruiseschepen en mensen op skivakantie in plaats van mensen die leven in arme gemeenschappen. Binnen het onderzoek bestond het idee dat we ons moesten concentreren op die kwetsbare gemeenschappen. Nu hebben we eigenlijk het tegenovergestelde gezien, pas later verspreidde het zich naar armere landen.
En naar de kwetsbare gemeenschappen in die rijkere landen, zoals slachterijen en gevangenissen.
Precies, we hebben allemaal gehoord over strategieën om kwetsbaren af te schermen, en die werkten duidelijk niet. Rijkdom is de beste afschermingsstrategie.
Wat heeft je tot nu toe nog meer verrast?
Het tweede dat opmerkelijk is: we hebben allerlei statistieken, zoals de Global Health Security Index, die meten hoe goed voorbereid je kunt zijn en de VS en het VK stonden bovenaan de lijst…
En Nederland.
Ja. Ook Nederland, net als Zweden, dat op de 7e plaats stond. Deze landen hebben veel meer geleden dan verwacht. Als je denkt aan de wereld in termen van ontwikkeld en in ontwikkeling, volgde deze pandemie niet echt die scheiding. Mensen in omgevingen met weinig middelen zoeken nu leiderschap en kijken naar Oost-Azië, Nieuw-Zeeland en China. Er zal een interessante verschuiving plaatsvinden waar het gaat om naar wie we moeten luisteren tijdens dit soort volksgezondheidscrises.
Wat vind je van de rol van de Wereldgezondheidsorganisatie tijdens deze crisis?
Om eerlijk te zijn ten opzichte van hun team, ze draaien al sinds begin januari op volle toeren. Ik denk dat de echte uitdaging voor hen het beheersen van de geopolitieke spanning rond China en de Verenigde Staten is. In januari was het duidelijk dat ze informatie uit China moesten halen en dat ze bang waren voor een herhaling van wat er gebeurde bij Sars1: dat ze heel lang een onvolledig beeld hadden.
Ze deden er alles aan om China over te halen en aan te moedigen een goede speler te zijn en informatie te delen. Dat werd door anderen ervaren als niet objectief, als ‘gevangen’. Ik denk dat het diplomatie is geweest om China aan tafel te houden. En dus zei ik: ‘OK. Ze moeten blijkbaar zeggen dat China geweldig is. Ze willen de dna-volgorde van het virus. ‘ De missie naar China kwam terug en in het rapport wordt niet veel gesproken over de mensenrechtenschendingen die hebben plaatsgevonden, maar het was een gezamenlijk rapport met de Chinese regering.
Bedoel je dat we er gewoon realistisch over moeten zijn?
Ja, je moet het zo lezen. Niet als onafhankelijk rapport, maar als een gezamenlijk WHO-China rapport. Dus ik denk dat ze hebben gedaan wat ze konden. Uiteraard zullen de genomen beslissingen worden onderzocht. Maar ze hebben wel echt topmensen zoals Maria Van Kerkhove, Sylvie Briand, Mike Ryan. Vooral hij is bij zoveel uitbraken betrokken geweest. Ik luister altijd heel goed naar wat zij te zeggen hebben.
Nu hebben we een discussie over de rol en de effectiviteit van de WHO. Mensen zeggen dat de WHO tanden nodig heeft. Wat vind je daarvan?
Ja, dat denk ik zeker. De WHO is een lidstaatorganisatie en kan alleen doen waar de lidstaten opdracht toe geven. In 2005 namen de lidstaten de internationale gezondheidsvoorschriften (International Health Regulations) aan. En deze IHR’s geven de WHO de bevoegdheid om landen te vragen wanneer er een uitbraak is, dit te melden. China rapporteerde op 30 december 2019 aan het landenkantoor van de WHO. Ze deelden informatie en daarop riep de WHO een noodcommissie van deskundigen bijeen. De WHO had meer informatie van China nodig voordat ze op 30 januari de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid konden afkondigen. Daar eindigt hun macht om de wereld te waarschuwen.
Op dat moment was het aan de landen om zich voor te bereiden. Sommige landen waren zich al aan het voorbereiden, Taiwan en Zuid-Korea hadden begin januari hun eigen beslissing genomen. Maar ik vind het oneerlijk als mensen zeggen: ‘ze hebben pas in maart de pandemie verklaard’, omdat dat woord operationeel niets betekent. Het echte sleutelmoment was op 30 januari.
En vanaf dat moment?
Vanaf toen kon de WHO niets meer doen dan alle informatie die ze binnen kregen delen. Wat landen daarmee deden, verschilde. Neem bijvoorbeeld Nieuw-Zeeland. In in The Guardian legt een van de adviseurs van dat land, Michael Baker uit dat ze net als Europese landen oorspronkelijk op hun griepplan zaten. Maar ze lazen dat rapport van de WHO over de missie naar China in februari en beseften dat dit geen griepje was. Ze kregen een duidelijke indicatie hoe China de uitbraak had onderdrukt. Eliminatie was mogelijk, vooral voor eilandstaten die geen zorgen hebben over landsgrenzen. Er lag een duidelijk routeplan. Je moet testen. Je moet bronnen en contacten opsporen. Je moet op je grenzen letten. Mogelijk heb je een lockdown nodig. Als je dat doet, doe het dan kort en doe het vroeg en gebruik je tijd om je voor te bereiden op de volgende fase. Je wilt dit virus niet laten rondgaan, omdat de klinische resultaten zo slecht zijn.
Verschillende landen lijken niet echt aandacht te hebben geschonken aan de WHO, of ze hebben dat rapport misschien niet echt gelezen. Daarom hebben landen zoals in Europa en de VS moeite gehad – omdat ze allemaal dezelfde fouten maakten. Zoals het VK de lockdown uitstelde en de testcapaciteit niet op orde bracht omdat ze dachten dat het net griep was.
Het VK en de VS hebben het ergste van beide werelden: een lockdown met alle gevolgen van dien en veel ziekte en sterfte.
Ja, we hebben het over een economische ramp. En dan krijg je twee vreselijke debatten die we eigenlijk nooit in Azië hebben zien opkomen. De eerste gaat over economie versus gezondheid, want hoe langer dit duurt, hoe meer je maatschappelijk kapot maakt. De schade neemt elke dag toe, maar zolang je er niet klaar voor bent, kun je ook niet zomaar uit de lockdown gaan.
Er was een vreemde paradox: de WHO zei testen, traceren, isoleren. Sommige landen konden het gewoon niet doen en andere verwierpen het advies gewoon. Ze zeiden dat het niet voor hen was.
Eind februari, begin maart zag ik een schifting optreden die ik niet begreep. Experts in het Verenigd Koninkrijk zeiden: ‘De WHO baseert zich niet op feiten. Hun aanbevelingen zijn voor arme landen. Wij lopen voorop. Wij hebben de beste wetenschappers ter wereld. Zij hebben in het verleden fouten gemaakt. We kunnen de WHO niet vertrouwen. ‘ Op 26 maart hield de plaatsvervangend hoofdarts in het VK een persconferentie en werd ons gevraagd waarom we niet testten, testten, testten. En ze zei dat ze testen beschouwde als iets voor arme landen die geen goede gezondheidszorg hebben. Verbazingwekkend. Sommige landen kunnen ons zoveel leren over het omgaan met uitbraken, omdat ze het vaak hebben gedaan.
Dit lijkt eigenlijk veel op de Nederlandse situatie. Waar ging het tweede debat over waaraan je je stoorde?
Het tweede debat waar ze in Oost-Azië nog nooit van gehoord hebben, is of we ons moeten concentreren op het beschermen van de kwetsbaren in plaats van op het beschermen van iedereen. In het VK was dit debat zeer uitgesproken. Mensen vroegen: waarom zouden jongeren moeten lijden voor ouderen? Aziatische landen hebben dit nooit geprobeerd. Het ging hier en daar over bubbels, maar niet zoals bij ons. Het ging erom voor de kwetsbaren te zorgen tijdens de lockdown, zodat ze voedsel hadden en hun medicijnen. Niet om kwetsbare en oudere mensen op te sluiten en ze te laten isoleren totdat er een vaccin is of totdat er groepsimmuniteit is bereikt.
In Nederland hadden we een vergelijkbaar debat. Net als in Zweden, al zijn er ook onderlinge verschillen. Heb je die debatten op de voet gevolgd?
Ik heb veel landen gevolgd en ik heb geprobeerd ze in te delen. Er zijn eliminatiemodellen waar sommige eilandstaten voor gaan, om er helemaal vanaf te komen. Het Nieuw-Zeelandse model kun je het noemen. En dan heb je de ‘onderdrukking, controle, containment, maar je kunt het niet elimineren’ – het Duitse model. Ze kunnen het niet elimineren omdat ze grenzen hebben met negen landen. Het enige wat ze kunnen doen, is dat ze er ongelooflijk succesvol in zijn, om het zoveel mogelijk te beperken.
Zo goed mogelijk zijn met bron- en contactonderzoek?
Precies. Hun logistiek is ongelooflijk. En dan heb je, denk ik, het Amerikaanse, Britse model, dat vlees noch vis is. Er is geen duidelijkheid. Het begon met rond laten gaan, met groepsimmuniteit. Dat lieten ze achter zich, maar sindsdien is er eigenlijk een gebrek aan leiderschap. Een niet benoemd groepsimmuniteitsbeleid.
Een beetje zoals in Nederland.
Voor zover ik het zie, zijn Nederland en Zweden meer open. Ik bedoel, vooral Zweden, dat is vanaf het begin expliciet geweest. En ik zag een filmpje van een volksgezondheidsdeskundige in Nederland die onlangs zei: we moeten het rond laten gaan. In elk geval zeiden ze het openlijk.
Nou, ze zeiden het, maar het werd bekritiseerd en daarna lieten ze bepaalde bewoordingen weg, terwijl ze lang de indruk niet wegnamen dat ze er nog steeds enigszins naar streefden. Alleen was groepsimmuniteit een verboden woord geworden.
Aha, dan is dat net als Engeland. Schotland is anders. De Schotse regering heeft gezegd dat we voor eliminatie en onderdrukking gaan. Dus óf we eindigen als Duitsland óf (en dat hopen we) als Nieuw-Zeeland. We kunnen niet het volledige Nieuw-Zeelandse model doen omdat we geen apart eiland zijn. Maar dit is waar we voor gaan. En het publiek steunt dit. Dus gelukkig hebben we de groepsimmuniteitsgedachte echt geparkeerd.
Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen het Schotse en het Engelse beleid?
Er zijn grote verschillen. Begin mei liet premier Boris Johnson de lockdown los en verschoof hij van ‘blijf thuis’ naar ‘blijf alert’, wat in feite zei dat je gewoon je gezonde verstand moest gebruiken. Winkels zijn weer open, er staan enorme rijen. Restaurants gaan open (pubs op 5 juli, JdV). Kwetsbare personen konden naar buiten gaan maar werden dus niet meer beschermd. Het is eigenlijk een ‘terug naar normaal’ benadering. En wat je merkt is dat het niet helemaal normaal is omdat dit virus nog steeds circuleert en ze ((op 18 juni) nog steeds 1000 tot 2000 dagelijkse nieuwe gevallen hebben.
In Schotland bleven we langer in lockdown. En de enige wijziging die tot juni werd aangebracht, was dat je meer dan eens naar buiten kunt. Maar tot juli kan ik niet bij anderen op bezoek. Niet-essentiële winkels waren tot eind juni gesloten. Buitenrestaurants en biertuinen zijn net geopend, pubs volgen op 15 juli. Het algemene gevoel is dat mensen zich eraan willen houden.
Er is ook een enorm verschil in bewoordingen: de eerste minister van Schotland, Nicola Sturgeon, heeft gezegd dat niemand opzettelijk aan dit virus zal worden blootgesteld. Het doel is om de verspreiding terug te dringen. En ze praat veel over eliminatie als doel, niet als een punt, maar als een reis.
In Engeland hebben ze dat niet zo verwoord. Ze hebben nu beter contactonderzoek, maar ze doen er weinig mee. Mensen weigeren zich te isoleren en dat mag, want het gebeurt op vrijwillige basis. Mensen die het land binnenkomen, moeten in zelfquarantaine, maar die maatregel is eigenlijk niet eens geïmplementeerd. Er komen zat mensen aan op Heathrow Airport en niemand vraagt hen waar ze heen gaan. Ze stappen in de metro en gaan naar huis.
Ingewijden hebben het over het verbeteren van de noodrespons van de WHO. Maar zou het niet meer gaan om het verbeteren van de omstandigheden en de gezondheidsstelsels?
Ja, dat is echt een lastige, want dat is wat Dr. Tedros probeert te doen sinds zijn aantreden, namelijk prioriteit geven aan universele gezondheidszorg: dat gaat over gezondheidsstelsels, eerstelijnszorg en gezondheidszekerheid. En hij zei dat deze dingen hand in hand gaan, dat we moeten proberen ze samen op te bouwen. En dit is waar mijn onderzoeksteam al een paar jaar aan werkt: hoe verbind je deze twee agenda’s met elkaar?
Ik denk dat de WHO te veel op haar bordje heeft. Op dit moment zijn ze een COVID-responsbureau en een ondersteuningsbureau voor alle landen geworden. Maar ze moeten ook gezondheidszorgsystemen ondersteunen. En dat laatste is echt cruciaal, want de directe COVID-schade zal worden ingehaald door de indirecte COVID-schade, door instortende zorg, door stopgezette vaccinatiecampagnes etcetera.
Dus dat zal niet gemakkelijk zijn, want nu gaat alle aandacht juist naar die noodrol.
Ja precies. Poliocampagnes zijn gestopt. Mazelen kan weer opkomen. Basisdingen zoals longontsteking bij kinderen en diarree, ondervoeding. We boekten langzaam vooruitgang en dat wordt nu teruggedraaid. We zagen dat met ebola in West-Afrika. COVID wordt wat dat betreft catastrofaal. Dat weten we al, dat zien we al.
Ik denk dat voor ontwikkelingslanden – ik gebruik liever het woord ‘low resource settings’ – zelfs als ze al hun voorbereidingen treffen, dan nog zal zijn alsof je een vloedgolf ziet binnenkomen, wetende dat je het hoe dan ook niet aankunt. Kijk hoe de VS en het VK en Nederland worstelen. En dit zijn landen met een enorme hoeveelheid middelen en gezondheidspersoneel, ziekenhuizen en testkits.
De pandemie versnelt intussen nog steeds. Welke lessen uit de eerste maanden moeten we toepassen om de schade te beperken?
Dit is een heel, heel moeilijke puzzel. Voor een land al Groot Brittannië is er wel een uitweg. Maar die waarschijnlijk een soort eliminatie met grenscontrole met zich meebrengen. Wat gebeurt er met landen die dat niet kunnen? Ik denk aan Brazilië of India. Of Pakistan of landen in Zuid-Amerika: Chili, Peru, Guatemala, Honduras. Is dit voor hen haalbaar? Is afstand houden haalbaar, is een lockdown haalbaar? Lockdowns kunnen catastrofaal zijn zonder sociaal vangnet en economische pakketten.
Tot dusver hebben veel van die landen het ongelooflijk goed gedaan door te proberen het aantal gevallen laag te houden met traditionele public health. Ze wisten dat ze er op een andere manier niet doorheen zouden kunnen komen. Ik denk dat de fout die het VK, Nederland, Zweden en wat andere landen hebben gemaakt, is dat ze probeerden zich hier een weg door te behandelen. We beseffen nu dat die aanpak niet werkt, omdat dit virus de samenleving dan maanden zal verlammen, nog afgezien van de sterfte en alle complicaties.
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.