Corona, de aanpak
Nederland zet in op het ‘gecontroleerd over ons heen laten komen’ van het coronavirus. Sommige experts noemen deze aanpak controversieel. ‘Het virus is nog niet lang genoeg onder ons om te weten wat het immunologisch doet.’
‘De realiteit is ook dat de komende tijd een groot deel van de Nederlandse bevolking met het virus besmet zal raken. Dat is wat de deskundigen ons nu vertellen, en wat zij ons ook zeggen is dat we in afwachting van een vaccin of medicijn de verspreiding van het virus kunnen afremmen en tegelijkertijd gecontroleerd groepsimmuniteit op kunnen bouwen.’ Zo klonk het maandagavond iets na zevenen uit de mond van premier Mark Rutte, in een toespraak rechtstreeks gericht aan het volk. Zo’n zestig procent van de Nederlanders zal op zeker moment het virus moeten oplopen, om zo de kwetsbaren te beschermen. Dat moet zeer geleidelijk gebeuren, om niet de capaciteit van de intensivecareafdelingen te overschrijden. Vandaar alle maatregelen, vandaar alle adviezen. In de komende weken zal moeten blijken hoe goed die paradoxale boodschap is overgekomen.
Bij De wereld draait door, direct na de speech, waren de reacties lovend. ‘Echt een staatsman.’ ‘We worden als volwassenen toegesproken met de feiten.’ Maar de feiten die Rutte niet deelde: op welke aannames is deze aanpak gebaseerd? Zijn de huidige maatregelen genoeg om de epidemie sterk genoeg af te vlakken? En hoeveel sterfgevallen zullen we op de koop toe moeten nemen?
De door Rutte beschreven aanpak heeft veel weg van de kudde-immuniteitsstrategie waarover in het Verenigd Koninkrijk de afgelopen week een felle discussie is gevoerd. Eerder benadrukten Britse deskundigen al dat ze wel degelijk alles uit de kast willen trekken om het aantal besmettingen te beperken. En na een publicatie op diezelfde maandag 16 maart zag premier Boris Johnson zich genoodzaakt toch verdergaande maatregelen te nemen: het vermijden van alle niet-noodzakelijke verplaatsingen en contacten.
Vooraanstaande deskundigen van het Imperial College Covid-19 Response Team hadden namelijk becijferd dat er tijdens het opbouwen van die groepsimmuniteit van de 66 miljoen Britten honderdduizenden ernstig ziek zouden worden en naar schatting 250.000 zouden overlijden. Hun conclusie: de enige juiste weg is de verspreiding maandenlang zo veel mogelijk te onderdrukken en op basis van het aantal gevallen de teugels tijdelijk iets te laten vieren en weer aan te halen – net zo lang tot er hopelijk over achttien maanden een vaccin is, of wellicht eerder een medicijn om ernstige gevallen mee te behandelen. Alleen dan kan het geschatte aantal Britse doden teruggebracht worden tot twintigduizend.
Volgens infectieziektenepidemioloog Marc Bonten van het UMC Utrecht klinkt de Nederlandse aanpak weliswaar als de afgeserveerde Britse kudde-immuniteitsstrategie, maar lijkt die juist eerder op de nieuwe, strengere aanpak. Bij ons is wel degelijk het doel de epidemie over een periode van veel meer maanden uit te smeren en is de kudde-immuniteit geen doel op zich, benadrukt hij. Hij verwacht dat de huidige maatregelen daarvoor genoeg zijn, mits de bevolking zich er nu echt goed aan gaat houden. ‘Maar ik vrees dat dit nog steeds niet voldoende tot de Nederlanders is doorgedrongen.’
Amrish Baidjoe, als veldepidemioloog/microbioloog verbonden aan de London School of Hygiene & Tropical Medicine, hoorde in elk geval eindelijk de inspirerende woorden waar hij met al die andere Nederlanders zo lang op heeft gewacht. Van begin af aan, toen de coronavirusepidemie nog ver weg leek, riep Baidjoe op om de situatie veel serieuzer te nemen. ‘De Wereldgezondheidsorganisatie mag geen landen direct aanspreken, maar ze hebben er meerdere keren aan gerefereerd dat het continent lag te slapen.’
Al jaren werkt Baidjoe voor gezondheidsorganisaties in rampgebieden. Zo gaf hij advies tijdens de ebolacrisis in de Democratische Republiek Congo en tijdens de zika-uitbraak in Zuid-Amerika. ‘Veldepidemiologen zijn de intelligence officers in het veld. We mixen observaties met data. We wachten niet tot we alle bewijzen hebben, omdat tijd cruciaal is, en zoeken een middenweg tussen data en intuïtie om tot interventies te komen.’
In de woorden van zijn voormalige baas Mike Ryan, directeur van het Health Emergencies Team van de World Health Organisation (who): ‘The virus will get you if you don’t move quickly. If you need to be right before you move, you will never win.’
De Brit Bill Hanage, werkzaam aan Harvard University, schreef afgelopen zondag een opiniestuk in The Guardian met als titel ‘I’m an Epidemiologist. When I Heard about Britain’s “Herd Immunity” Coronavirus Plan, I Thought it Was Satire’. Hij benadrukt dat die kudde-immuniteit toch wel ontstaat, ook als je er alles aan doet om besmetting te beperken. Veel zal afhangen van de maatregelen om de kwetsbare groepen te beschermen. Maar ook die zullen slechts een deel van Hanage’s angst wegnemen, zo mailt hij, omdat ook gezonde mensen ernstig ziek kunnen worden: ‘Er zijn veel mensen in de jongere, minder risicovolle leeftijdsgroep, en explosieve overdracht onder hen zou al voldoende kunnen zijn om de gezondheidszorg te laten ontsporen.’
De Nederlandse experts beredeneren steeds op basis van hun modellen wat er minimaal nodig zou zijn om de uitbraak te beteugelen, om er vervolgens na twee weken achter te komen dat het niet genoeg is. Het moet volgens Baidjoe andersom gaan: de signalen uit Italië waren alarmerend genoeg om verder te gaan, onder meer door zwaarder te gaan handhaven op het huidige beleid. Dan kun je vervolgens na twee weken terugschalen. ‘We moeten vol inzetten nu op het veranderen van gedrag, uitleggen waarom we fysiek contact met elkaar moeten minimaliseren en dat het alleen werkt als we dat samen aanpakken. Er zal schade aan de economie zijn, zeker. Maar als land zijn we sterk en vindingrijk, dat gaan we te boven komen. Nu alles uit de kast, we kunnen als we zien dat het de goede kant op gaat altijd terugschalen.’
Dat leunen op modellen klinkt wetenschappelijk verantwoord, maar is in het geval van een zich ontrollende epidemie riskant. Ook de who heeft kritiek op het inzetten op kudde-immuniteit. who-woordvoerder Margaret Harris verklaarde tegenover de bbc: ‘We weten niet genoeg over dit virus, het is nog niet lang genoeg onder ons om te weten wat het immunologisch doet.’
Niet voor niets zei Mark Rutte op 12 maart nog tijdens een persconferentie: ‘Feit is dat je in een crisis als deze met vijftig procent van de kennis honderd procent van de besluiten moet nemen.’
Want dat is wat het is, ook na de speech van Rutte: de feiten zijn vloeibaar. Het is het ultieme voorbeeld van wat de wetenschappers Jerome Ravetz en Silvio Funtowicz al in de jaren tachtig formuleerden: ‘postnormale wetenschap’. Wetenschap in tijden waarin feiten onzeker zijn, waarden in conflict, belangen groot en waarin de haast om beslissingen te nemen enorm is. Funtowicz, inmiddels gepensioneerd, bevindt zich op het moment van spreken in het epicentrum: Milaan, Italië.
Funtowicz is al redelijk gewend geraakt aan de lockdown, mensen gedragen zich ‘behoorlijk netjes’ en wachten kalm af wat er gaat gebeuren. Er is van alles onzeker: hoelang blijft het virus aanwezig in de omgeving? Spelen kinderen een belangrijke rol bij de overdracht? Hoelang is iemand al besmettelijk voor de eerste symptomen en hoelang na de laatste? Treedt er bij iedereen immuniteit op die besmet is geweest? En, cruciaal: wat zal het effect zijn van alle maatregelen die genomen zijn en nog genomen kunnen worden?
Door die onzekerheden buitelen de experts over elkaar heen. In Nederland uitten eerst de intensivecareartsen en daarna de Federatie van Medisch Specialisten felle kritiek op de koers van vorige week. Ook typerend, zegt Funtowicz: ‘Daar waar in normale situaties de burger emotioneel is en de wetenschapper of de medicus kalm, zien we nu artsen en onderzoekers oproepen in brieven en videoboodschappen om de situatie serieus te gaan nemen.’
Baidjoe voelt een plicht om zich vanuit zijn expertise en ervaring uit te spreken, ‘dat kan je op kritiek komen te staan, maar we kijken met verschillende perspectieven en expertise naar wat er gebeurt’. Ook binnen organisaties is er veel discussie over de weg voorwaarts. ‘Ook in de humanitaire sector loop je wanneer je je uitspreekt het risico dat je ernaast zit, dat je stront over je heen krijgt, maar we hebben ook een verantwoordelijkheid om dat te doen, op het juiste moment.’
Funtowicz ziet grote overeenkomsten met de kernramp in Tsjernobyl in 1986. ‘Toen was er veel onduidelijkheid over radioactieve besmetting en straling. Moesten we de groente uit de tuin weggooien? Welk risico liepen onze kinderen als ze buiten speelden? Epidemiologen en radiobiologisch modelleurs lagen daarover in de clinch.’
Wat ook bleek na Tsjernobyl, is dat experts de plank kunnen misslaan door hun steeds veranderende adviezen. Destijds kregen boeren in het Noord-Engelse Cumbria bijvoorbeeld te horen dat hun schapen maar een paar weken niet mochten grazen. Toen die maatregel alsmaar werd verlengd, daalde het vertrouwen van deze boeren in de wetenschap steeds verder.
Dit risico loopt de overheid ook nu, wanneer blijkt dat mensen zich niet gedragen zoals de modelleurs en epidemiologen hadden verwacht. Wat als bijvoorbeeld de boodschap over kudde-immunititeit hen juist minder alert maakt op besmetting?
Funtowicz benadrukt daarom dat er meer expertise nodig is dan die van virologen en epidemiologen. ‘We moeten afstappen van het model dat “de wetenschap spreekt en de politiek het op basis daarvan oplost”. Je wilt kennis uit de realiteit meenemen om te voorspellen wat het gevolg zal zijn van maatregelen.’
Baidjoe kan daar als veldepidemioloog die jarenlang ‘met zijn poten in de klei stond’ over meepraten: ‘Veel van ons werk zit in het veranderen van menselijk gedrag. We weten hoe langzaam dat gaat en dat je heel veel vertrouwen van de burgers nodig hebt. Dat draait allemaal om goed gerichte risicocommunicatie en om daadkrachtig doorpakken, een document met richtlijnen is vaak niet voldoende, zeker niet als ze telkens veranderen.’
Een alternatief scenario, dat Rutte niet noemde, is tijdelijk alles op alles zetten om het virus te onderdrukken, om ondertussen de testcapaciteit op te voeren zodat de bestrijding opnieuw kan beginnen met opsporen, testen, isoleren en contactonderzoek, zoals de Zuid-Koreanen doen. In Nederland is een intensief testbeleid al weken geleden losgelaten wegens een gebrek aan capaciteit. Tegelijk blijft de who benadrukken dat er maar één manier is om zicht en grip op de epidemie te houden: testen, testen, testen.
‘Ik denk dat dit haalbaar is’, zegt Hanage, ‘maar tegen een prijs. Het huidige probleem is de uitbraak die de komende weken en maanden wordt verwacht. Ons doel zou moeten zijn om in die periode levens te redden door de curve zo veel mogelijk af te vlakken, terwijl we hopelijk meer leren over het virus en de meest effectieve controlemethoden.’
Wat Baidjoe betreft zou een gedeeltelijke lockdown zoals in Frankrijk, met open grensverkeer, nu een goeie stap zijn, ook al weet hij dat dit veel van de maatschappij vraagt. Ook erkent hij dat zo’n lockdown wellicht niet lang houdbaar is, en zodra je die opheft, zal het virus waarschijnlijk weer opduiken. ‘Het geeft ons wel de kans om te herorganiseren en testen klaar te hebben en het geeft ademruimte voor ons zorgpersoneel. We moeten allemaal ons steentje bijdragen. Nu lijkt het of iedereen nog even iets bij Ikea moet halen.’